为贯彻落实四川省、眉山市卫生健康委员会《关于开展医疗质量核心制度落实情况大排查的通知》(川卫办医政便函〔2023〕53 号)要求，进一步提高我市各级医疗机构安全意识，提升医疗质量管理的科学化、精细化、同质化水平，眉山市护理质控中心在3月开展全市各级各类医疗机构护理核心制度培训、考核与落实情况大排查工作,派遣25名质控专家对全市25家医院（三级公立医院6家，二级公立医院10家，民营医院9家）开展护理质量与安全管理工作的现场指导与调研，具体活动情况如下：

一、排查时间：2023 年 3 月 3-20 日。

二、排查对象：全市二级及以上医疗机构

三、排查形式：采取“分层联动”、“区域交叉”的

形式，市护理质控中心选派专家，组成排查工作小组，采用

现场观察、事后访谈、资料回顾等方式进行培训实施情况与

培训成效的督导与抽查工作。

四、排查内容与工具:《护理核心制度培训与考核工作

落实情况督查表》、《护理核心制度落实情况督查表—查对

制度》、《护理核心制度落实情况督查表—分级护理制度》

《护理核心制度落实情况督查表—手术安全核查》

五、检查通知及安排

五、调查结果：

（1）住院患者跌倒预防与管理调研：

数据显示：本次调研抽查病人66人次，预防跌倒措施平均落实率：86.85%，对比2021年87.19%，下降0.34%（其中二级医院89.2%，较2021年上升4%，三级医院94.12%，较2021年上升2.55%）。

存在问题：跌倒评估工具未使用国家团体标准。未体现根据病情和用药变化动态评估，科室辅助设施配备不足，个别跌倒高风险患者无使用保护性床挡、卫生间无扶手。

整改建议：根据国家团体标准正确使用各类风险评估。加强护士培训、考核及督导，特别是特殊用药观察与评估。加强住院患者跌倒预防与管理。完善病区的床栏配置及跌倒的宣传标识，加强患者及家属的健康宣教。

（2）住院患者压力性损伤预防与管理调研

数据显示：本次调研抽查病人66人次，预防压力性损伤措施平均落实率：88.13%，对比2021年89.46%，下降1.33%（其中二级医院90.19%，较2021年上涨4.03%，三级医院94.54%，较2021年下降1.52%）。

存在问题：医院未配置合适的预防压力性损伤的材料。个别高风险患者无警示标识。压力性损伤高风险患者无营养相关指标监测。未对压力性损伤进行动态评估。科室对压力性损伤只进行数据分析，未进行个案根因分析。

整改建议：医院配置合适的预防压力性损伤的材料。加强住院患者压力性损伤预防与管理。建议使用通用的各类营养评估表对高危压力性损伤患者进行同步营养评估和指标监测。加强护士培训和考核，落实各级护理监管。住院患者压力性损伤有数据收集定期分析整改及效果评价。

（3）住院患者导管管理调研

数据显示：本次调研抽查带管病人57人次，导管护理管理措施平均落实率：89.43%，对比2021年89.15%，上涨0.28%（二级医院89.78，较2021年上涨5.47%，三级医院95.78%，较2021年下降3.03%）。

存在问题：导管高危标识不醒目，维护不规范，评分与实际病情不符，使用新的评估表后没有及时更新。科室非计划拔管发生的真正原因分析和改进不完善，三管监测有数据收集无分析整改及效果评价，使用管理工具分析不到位。护士对三管知识掌握不够全面，个别护理措施落实不到位。

整改建议：从护理部层面梳理完善相关指标操作流程及防控措施。及时培训新的评估表格使用方式，加强责任护士每日评估，并与患者实际病情相符。加强培训、考核及督导。提高数据的收集能力和分析运用能力。

（4）预防中心静脉导管相关血流感染护理管理调研

数据显示：本次调研抽查病人16人次，预防中心静脉导管相关血流感染护理措施平均落实率：96.3%，对比2021年92.66%，上涨3.64%（二级医院100%，较2021年上涨11.11%，三级医院97.22%，较2021年上涨3.62%）。

存在问题：未对导管进行每日评价，未严格按照导管维护流程进行操作，无菌敷料覆盖穿刺部位不符标准等。

整改建议：从护理部层面梳理完善相关指标操作流程及防控措施。加强护士每日评估落实与督导。

（5）民营医院护理管理现场调研

数据显示：本次调研6家民营医院，共计编制床位数546张，实际床位数669张，护士总数319人，执业护士总数293人，医生总数154人，平均实际护患比1:7.45，平均床护比1：0.58。

    存在问题：不良事件管理直报系统建设与管理有待加强。护理管理组织构架继续需完善。应急预案与处理规范未进行培训演练，临床存在问题与护理培训有脱节现象，如：静脉穿刺失败、压力性损伤、跌倒、非计划拔管。

整改建议：各级医院要加强不良事件网络直报信息化建设。加强各级护士培训、考核及督导，护士核心能力建设需重视。提高数据的收集能力和分析运用能力。                              

六、整改措施及效果：

在针对检查中存在的问题，请各级医院结合质控中心反馈的存在问题制定切实可行的整改措施，质控中心将不定期抽查整改效果。整改建议：

1.制定、完善住院患者跌倒预防与管理的制度，组织护理部学习相关内容，对于评估有跌倒风险的患者给予跌倒预防措施。

2.制定住院患者压力性损伤预防与管理的制度，组织护理部学习相关内容，对于评估有压力性损伤的患者给予压力性损伤预防措施。

3.制定导管护理相关制度，组织护理部学习相关内容。

4.建立健全护理管理组织体系及相关制度、职责、规范；制定护理质量标准，按时完成护理质控；制定符合医院实际的护理分级制度，制定医疗不良事件管理相关制度、流程及统计分析。

眉山市护理质量控制中心                         2022年9月  

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