开展精神卫生医疗机构医疗质量安全

隐患大排查工作总结

一、工作的背景

为贯彻落实四川省卫生健康委员会《关于开展精神卫生医疗机构医疗质量安全隐患大排查的通知》（川卫办医政便函〔2023〕125号）要求，我中心于6月开展全市精神卫生医疗机构（含精神专科医院和综合医院精神或心理科）医疗质量安全隐患大排查工作。

二、统筹部署

1.我中心严格按照省护理护理质控中心要求，下发《眉山市护理质控中心关于开展精神卫生医疗机构医疗质量安全隐患大排查的通知》，成立工作小组，明确工作内容和分工，确定排查对象和排查项目，有序推进系列工作。

2.各级精神卫生医疗机构对医疗质量安全核心制度执行与落实情况开展全流程、全要素、全方位自查自纠，重点排查医疗质量安全不良事件中存在的交接班不到位、分级护理巡视频次不够、护理记录缺失等问题，建立问题清单整改台账，逐一整改落实。

3.各级精神卫生医疗机构将护理质控中心核心制度培训课件再次组织全院培训及考核，达到培训全覆盖，考核合格率100%，切实提高精神专科医务人员专业素养和技术水平。

三、有效实施

我中心派遣20名质控专家对全市19家精神卫生医疗机构开展医疗质量安全隐患大排查，具体工作情况如下：

1.排查时间：2023年6月1-10日。

2.排查对象：省卫健委下发的我市精神卫生医疗机构排查名单（19家，其中5家医院不涉及精神科护理工作）

3.排查形式：采取“分层联动”、“区域交叉”的形式，市护理质控中心选派专家，组成排查工作小组，采用现场观察、事后访谈、资料回顾等方式进行培训实施情况与培训成效的督导与抽查工作。

4.排查通知及安排：

5.    排查结果：

①值班和交接班制度落实情况：

部分医院未对危重病人进行重点交接班，未规范执行交接签字，未按照最新医疗核心制度及时修订制度。

②病历管理制度落实情况：

个别医院无护理文书书写规范，特殊病情变化未及时记录体现，个别医院出院病历未在规定时间内归档。

③分级护理制度落实情况：

个别医院未按照最新医疗核心制度完善分级护理制度，无护理级别标识和病人一览表；未按照要求开展自理能力评估;巡视病房流于形式，存在通过调取监控等方式督察，未体现特殊情况的记录和未签字，存在病情记录不及时等问题。                               

④病房安全管理落实情况：

部分医院精神科风险评估表不完善，存在入院评估不及时和风险评估与病情不相符的情况，未进行危险物品搜查记录登记。

⑤保护性约束制度落实情况：

部分医院保护性约束未按照新标准制定，未进行制度培训或培训后未进行效果评价。存在保护性约束记录不规范，未针对保护性约束制度开展自查、分析和整改。

⑥药品管理落实情况：

个别医院未进行精神科常见高风险应急预案演练，精神科药品未上锁管理，口服药品发放未双签名。

6.    各区县实地排查照片

四、持续改进

1.护理质控中心对大排查中发现的问题反馈至各医疗机构，各精神卫生医疗机构结合存在问题积极制定切实可行的整改措施，让核心制度落实落地，保障临床护理安全。

2.通过本次大排查工作，强化各精神卫生医疗机构更好的学习标准、贯彻标准、运用标准，进一步提高安全意识，规范护理行为，严格落实各项护理核心制度，持续提升护理质量，减少差错事故的发生，保障护理安全。

                                        眉山市护理质量控制中心