根据国家卫健委办公厅《关于印发2023年国家医疗质量安全改进目标的通知》及四川省卫健委《关于印发四川省省级医疗质量控制中心工作规范的通知》的文件精神，结合2022年全市护理质量现状，我中心在6-8月派遣24名质控专家对全市17家医院（三级公立医院5家，二级公立医院7家，民营医院6家）开展护理质量与安全管理工作的现场指导与调研，具体活动情况如下：

一、督导时间：2023年6月-8月

二、检查标准：

《预防ICU压力性损伤过程质控要点检查表》《预防手术室压力性损伤过程质控要点检查表》《预防气管导管非计划拔管过程质控要点检查表》《预防血管内导管（PICC）相关血流感染过程质控要点检查表》《预防血管内导管（CVC）过程质控要点检查表》《医院核心制度执行情况检查表》《四川省民营医院护理管理工作现状调研表》

三、检查方法：现场观察、个案追踪、访谈患者、现场评价

四、检查通知及安排

五、调查结果：

（1）预防ICU压力性损伤调研：

数据显示：本次调研抽查病人28人次，预防ICU压力性损伤平均落实率：93.285%，其中二级医院89.27%，三级医院97.3%。

存在问题：对压力性损伤的评估及预防标准掌握不到位，未对压力性损伤进行动态评估，医院未配置合适的预防压力性损伤的材料，压力性损伤高风险患者无营养相关指标监测，对于压力性损伤患者交接重点不到位，对器械性压力性损伤管理不够重视。

整改建议：医院根据最新规范及质控标准组织ICU压力性损伤的专项培训学习，配置合适的预防材料，加强评估与动态监管，重视器械、营养状态等对压力性损伤的影响，加强考核与各级监管，做好数据统计分析及持续整改。

（2）预防手术室压力性损伤调研

数据显示：本次调研抽查病人41人次，预防手术室压力性损伤措施平均落实率：97.16%，其中二级医院96.32%，三级医院98%。

存在问题：对新增指南培训不到位，未及时启用指南中规范的新表进行评估，未对患者进行压力性损伤手术全程的全身皮肤进行动态评估，未按照指南进行动态术中减压，预防不完善，对体温管理及器械相关性压力性损伤不够关注，术毕未及时查看皮肤情况并记录。

整改建议：加强对指南新标准的学习，及时更新评估表格，重视间歇减压、器械压迫、皮肤浸渍和术中低体温对压力性损伤发生率的影响，充分进行术前评估、术中预防及术后

交接，对手术患者压力性损伤管理进行全流程监管，各级人员加强监管与督查。

（3）预防气管导管非计划拔管调研

数据显示：本次调研抽查预防气管导管非计划拔管15人次，导管护理管理措施平均落实率：97.34%，其中二级医院96.96%，三级医院97.72%。

存在问题：未使用仪器监测气管导管气囊压力，患者出现精神症状未及时评估处理。

整改建议：加强对护士的培训学习与考核，掌握标准，对执行情况进行动态监管与督查，对查检数据进行整理分析，增加配备专业仪器，并持续改进。

（4）预防血管内导管（PICC）相关血流感染过程质控要点调研

数据显示：本次调研抽查病人16人次，预防血管内导管（PICC）相关血流感染措施平均落实率：95%。

存在问题：未对导管进行每日评价，未严格按照导管维护流程进行操作，无菌敷料覆盖穿刺部位不符标准等。

整改建议：从护理部层面梳理完善相关指标操作流程及防控措施。加强护士每日评估落实与督导，严格执行无菌操作，定期考核培训。

（5）预防血管内导管（CVC）过程质控要点调研

数据显示：本次调研抽查病人16人次，预防血管内导管（CVC）相关血流感染措施平均落实率：95.13%。

存在问题：消毒用物不完善，导管固定方式不完善，无菌敷料覆盖穿刺部位不符标准等，未使用X线确定导管位置。

整改建议：从护理部层面梳理完善相关指标操作流程及防控措施，建议配备专用消毒用物，增强相关专业知识学习培训，加强护士每日评估落实与督导。

（6）医院核心制度执行情况调研

数据显示：本次调研抽查病人35人次，分级护理制度执行情况为96.47%，护理查对执行情况为95.02%,其中三级医院分级护理执行率为98.37%、护理查对制度执行率为99.65%，二级医院分级护理执行率为98.50%、护理查对制度执行率为96.31%。

存在问题：患者护理等级与实际情况不相符，对危重患者病情掌握不全面，护理记录未做到及时、连续、完整，患者护理安全保护措施不全面，留置针管理不到位，参加培训制度记录不完整，未严格按照三查十对进行操作。

整改建议：加强学习三查十对，严格落实患者安全保护措施，护理部加强监管监督。促进提高护理文书时效性与完整性，增强医务人员对重症患者警觉性。

（7）民营医院护理管理现场调研

数据显示：本次调研6家民营医院，共计编制床位数1271张，实际床位数1321张，护士总数319人，执业护士总数293人，医生总数154人，平均实际护患比1:7.45，平均床护比1：0.58。

存在问题：培训管理落实不到位，培训无签到表，紧急意外情况的护理应急预案和处理流程梳理不到位，缺乏相关预案及演练，分级护理监管不到位，对质量与安全管理分析整改内涵不足，不良事件管理直报系统建设与管理有待加强，护理管理组织构架继续需完善。

整改建议：各级医院要加强不良事件网络直报信息化建设。加强各级护士培训、考核及督导，护士核心能力建设需重视。提高数据的收集能力和分析运用能力。

六、整改措施及效果：

在针对检查中存在的问题，请各级医院结合质控中心反馈的存在问题制定切实可行的整改措施，质控中心将不定期抽查整改效果。整改建议：

1、结合新增质控工具包的内涵，组织护理人员学习，强化学习意识，并结合质控工具包的内容，形成制式表格，用于指导和检验临床工作实践；

2、加强核心制度培训，严格落实督查与考核，不定期进行核心制度缺陷案例警示教育，强化责任意识，降低患者安全事件风险；

3、严格对照各项指南、团体标准、制度形成适合各医院的管理流程，用于指导临床护理工作；

4、完善基层医疗机构（特别是民营医疗机构）护理管理制度、质控标准，落实对民营医疗机构一对一的帮扶机制，逐步实现护理管理、护理质控的同质化、标准化、规范化管理。

5、针对质控数据做好统计分析工作，更好地指导临床工作改进方向。

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